..................................	....................................
(nr rejestru organu	(miejscowość i data)
właściwego do
wydania pozwolenia)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA REALIZACJĘ INWESTYCJI DROGOWEJ
...............................................................
(nazwa organu właściwego
do wydania pozwolenia)
Inwestor:
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 11d ust 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 721 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na realizację inwestycji drogowej1:
..........................................................
..........................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,
oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez
określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Załączniki:
1) mapa w skali co najmniej 1:5000 przedstawiająca proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu;
2) analiza powiązania drogi z innymi drogami publicznymi;
3) mapy zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami;
3a) określenie nieruchomości lub ich części, które planowane są do przejęcia na rzecz Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego;
3b) określenie nieruchomości lub ich części, z których korzystanie będzie ograniczone;
4) określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu;
5) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy Prawo budowlane, aktualnym na dzień opracowania projektu;
6) w przypadku transeuropejskiej sieci drogowej:
a) wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,
b) uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych;
8) opinie:
a) ministra właściwego do spraw zdrowia - w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych w miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami,
b) dyrektora właściwego urzędu morskiego - w odniesieniu do obszarów pasa technicznego, pasa ochronnego, morskich portów i przystani,
c) właściwego organu nadzoru górniczego - w odniesieniu do terenów górniczych,
d) dyrektora właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej - w odniesieniu do inwestycji obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych lub robót na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią,
e) dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych - w odniesieniu do gruntów leśnych stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych,
f) właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków - w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na podstawie odrębnych przepisów,
g) właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej - w odniesieniu do linii kolejowej,
h) innych organów wymaganych przepisami szczególnymi;
7) wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne.

                                                                                                ....................................................
	(podpis inwestora lub osoby przez
	niego upoważnionej)