..................................	....................................
(nr rejestru organu	(miejscowość i data)
właściwego do
wydania pozwolenia)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA REALIZACJĘ INWESTYCJI DROGOWEJ
...............................................................
(nazwa organu właściwego
do wydania pozwolenia)
Inwestor:
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
na podstawie art. 11d ust 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 721 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na realizację inwestycji drogowej1:
..........................................................
..........................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,
oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez
określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)
Załączniki:
1)	mapę w skali co najmniej 1:5000 przedstawiającą proponowany przebieg drogi,               z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu,
2)	analizę powiązania drogi z innymi drogami publicznymi,
3)	mapy zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami,
4)	określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu,
5)	cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994r – Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 Nr 156, poz. 1118 z póź. Zm.), aktualnym na dzień opracowania projektu,
6)    opinie i uzgodnienia wymagane na podstawie art. 11d ust 1 pkt 8 ustawy  o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2003 r. Nr 80, poz. 721 z późn. zm.)
	....................................................
	(podpis inwestora lub osoby przez
	niego upoważnionej)